metabolik sendrom

+90 554 496 68 90



Metabolik Cərrahiyyənin Təsir Mexanizmi

Artıq çəki, diabet, xolesterin və yüksək təzyiq kimi elementlərdən ibarət olan kliniki vəziyyətə Metabolik Sindrom adı verilir. Metabolik sindromun əməliyyat metodlarından istifadə edilərək müalicə edilməsinə Metabolik Cərrahiyyə adı verilməkdədir. Metabolik sindrom olaraq adlandırılan və artıq çəki və ya piylənmə, 2-ci tip diabet, yüksək təzyiq və xolesterin mübadiləsi ilə bağlı pozuntular ilə gedişat göstərən bu vəziyyət, ciddi orqan zədələnməsi, iş qabiliyyətinin itkisi və vacib maddi itkilərdən başqa, ürək və damar xəstəliklərinə də səbəb olmasından ötrü əhəmiyyət verilən bir ölüm səbəbidir.

Bütün dünyada, həm piylənmənin, həm de metabolik sindromun dərəcəsi getdikcə artmaqdadır. Dünya əhalisinin 1.1 milyardının artıq çəkili və təxminən 400 milyonunun da yüksək dərəcədə piyli (Bədən kütlə indeksi>30) olduğu bilinməkdədir (1, 2). Piylənmə ilə bərabər inkişaf edən ən mühim xəstəliklər arasında 2-ci tip diabet, ürək-damar xəstəlikləri, yüksək təzyiq kimi metabolik xəstəliklər sayıla bilər. Həmçinin, piylənməsi olan xəstələrdə xərçəng xəstəliyi riskinin daha yüksək olduğu bilinməkdədir (3-6). Piylənmə ilə bərabər görülən xəstəliklər 1-ci cədvəldə göstərilmişdir.

2004-cü ildə dünyada 150 milyon diabet xəstəsinin olduğu və bu sayının 2025-ci ildə 300 milyona çatacağı güman edilməkdədir (7, 8). Bütün diabet xəstələrinin hardasa 90%-i 2-ci tip diabet xəstələrindən ibarətdir (9). Bu xəstəliyin bu dərəcə artması, əlavə xəstəlik xərclərinə və sağlamlıqla bağlı xərclərdə artışa səbəb olmaqdadır. İnkişaf etməkdə olan ölkələrin əksəriyyətində də piylənmə və metabolik sindrom dərəcəsi təhlükəli miqyasa çatıb, artan şəhərləşmə, fast-food tərzində bəslənmə alışqanlığı və oturaqlı həyat tərzi kimi səbəblərlə, 2030-cu ildə sözü edilən nisbətlərdə 150%-ə qədər artımlar olacağı nəzərdə tutulmaqdadır (6). Ölkəmizdə də böyük əhalinin, təxminən 18%-nin piylənmə dərəcəsində olduğu və yenə ölkəmizdə böyük əhalinin hardasa 11%-nin 2-ci tip diabet xəstəsi olduğu bilinməkdədir (10-15). Ölkəmizdə, dərmana bağlı sağlamlıq xərclərinin böyük hissəsi piylənmə və metabolik sindroma bağlı xroniki xəstəliklərlə bağlı xərclərdən ibarətdir. Bütün dünyada sağlamlıq üçün ödənən hər 1 dollarlıq xərcin 25%-lik hissəsi piylənmə, diabet və bunlara bağlı sağlamlıq problemləri üçün xərclənməkdədir (16).

Diabet xəstələrində ürək tutma, iflic, böyrək xəstəliyi və böyrək çatışmamazlığı kimi həyati funksiyalarda ciddi dəyişmələr olur. Həmçinin, görmə qabiliyyətinin itirilməsi, əzələ və sümük xəstəlikləri, azalmış libido və orqan itkilərinə qədər dövran sistemi pozuntularının riski artır. Tədqiqatların əksəriyyətində, diabet xəstələrinin 35-55%-nin qan şəkərlərini Amerikan Diabet Təşkilatı tərəfindən tövsiyyə edilən intervalda tuta bilmədikləri göstərilmişdir (17). 2-ci tip Diabetin dərmanla müalicəsi, xəstənin ciddi şəkildə hər şeyə riayət etməsini tələb etməklə yanaşı, yüksək xəstəxana xərclərinə, uzun müddətli və əksər hallarda çox sayda dərman istifadəsinə gətirib çıxartmaqdadır. Bunlara baxmayaraq, iş qabiliyyətinin itkisi və daha da vacib olan, xəstəliyin təbii progressiyasının qabağı alına bilinməməkdədir. Teorik olaraq, 2-ci tip diabet xəstəsinin 10-12 illik müddət ərzində bədənindəki insulin ehtiyatlarını sərf etdiyi və bu perioddan sonra insulindən asılı bir diabet xəstəsi olduğu qəbul edilməkdədir. Bu perioddan sonra xəstələrdə dərman və xəstəxana xərcləri daha da artmaqdadır, xəstəliyin progressiyası da sürətlənməkdədir. Xəstəni bu çıxılmaz vəziyyətdən azad edəcək bir müalicə metodunun həm xəstənin sağ qalması həm də həyatının keyfiyyəti üçün müsbət bir təsiri olacaqdır, həm də sağlamlıq sistemlərinə çox ciddi bir ekonomik dəstək verəcəkdir. Çünki pandemik nisbətlərdə artmaqda olan diabetin dərəcəsinə baxmayaraq, mövcud müalicə metodları ilə əldə edilən nəticələr yüksək nisbətdə uğurlu olmamaqdadır və xəstəliyin azalması mümkün görünməməkdədir.

2-ci tip diabeti cərrahi olaraq müalicə etmə fikri ilk olaraq Walter Pories-in Annals of Surgery-də 1995-ci ildə nəşr edilən “Who would have thought it? (Kimin ağlına gələrdi ki?)” adlı tədqiqatında nəzərdən keçirilmişdir (18). Bu tədqiqatda Pories bariatrik cərrahiyyə tətbiq edilmiş xəstələrin uzun dövrdə izlənməsində (14 il) xəstələrin əksər hissəsinin (diabetiklərin 82.9%-u və qlyukoza müqaviməti olan xəstələrin 98.7%-i) qlisemiya səviyyələrini normal səviyyədə tutduğunu bildirmişdir. Bu tədqiqatda onikibarmaq bağırsaq və proksimal acı bağırsağın yemək girişinə qapatılması ilə nazik bağırsaqlardan ortaya çıxan impulsların (inkretinlərin) qan şəkərinin tənzimlənməsində vacib rol oynadığını ifadə etmişdir. Hormonal dəyişikliklərin və qan şəkəri kontrolunun əməliyyatdan sonrakı ilk günlərdə ortaya çıxması belə bir fikrin yaranmasına səbəb olmuşdur ki, diabetin kontrolu, çəkinin azalmasından daha çox entero-insulyar sahədəki və inkretin mübadiləsindəki dəyişikliklərdən meydana gəlir. Oniki barmaq bağırsaq və proksimal nazik bağırsaqdan irəli gələn bu dəyişikliyə “Foregut Theory” adı verilməkdədir. Daha sonrakı illərdə Pories-in nəticələrini təsdiq edən çox sayda araşdırma da kitablarda yerini almışdır (19-26). Buna baxmayaraq, qastrik bypass tətbiq edilən xəstələrdə ciddi şəkildə arıqlamaya baxmayaraq, sadəcə 75% nisbətində diabetik düzəlmə olmuşdur.

Metabolik cərrahiyyə metodunda isifadə edilən pato-fiziolojik mexanizmlərin aydınlaşdırılması ilə, artıq hansı xəstənin bu proseduralardan fayda görəcəyini qabaqcadan bilməmiz mümkündür. Cərrahi müalicə insulinin həssasiyyətini artırdığı üçün diabet müddəti daha qısa olan və endojen insulin ehtiyatı daha yüksək olan xəstələr metabolik əməliyyatdan daha çox fayda görürlər. Bu qrup xəstələrdə diabetik düzəlmə 100%-ə yaxın nisbətlərdə təmin edilməkdədir. Xəstələr uzun illər ərzində, hər hansı bir anti-diabetik müalicə almadan yaşaya bilirlər. Ancaq, diabet müddəti 12 il və daha çox olan xəstələrdə qan şəkəri səviyyələrində düzəlmə, güman ki arıqlamaqdan asılı olaraq, bir neçə ay sonra ortaya çıxmaqdadır. Nazik bağırsaqda aparılan by-pass əməliyyatının diabetin sağalmasına təsirlərini göstərən “Foregut Theory” hiopotezası sonrakı illərdə “Hindgut Theory” adlı hipoteza ilə dəstəklənmişdir. Hindgut Theory, distal nazik bağırsaqların diabetin sağalmasına olan təsirlərini ifadə etmək üçün ortaya qoyulmuş bir tədbiqatdır və son illərdə qida industriyasındakı dəyişikliklərə həzm sistemi fiziologiyamızın verdiyi reaksiyaları daha yaxşı başa düşməmizə kömək etmişdir. Beləcə, son illərdə, xüsusilə inkişaf etmiş ölkələrdə gündəlik rejim ilə yiyilən qidaların tərkibində ciddi dəyişmələr olmuşdur (27-29). Artıq işlətdiyimiz qidaların əksər hissəsi rafinləşdirilmiş və sakkarifləşdirilmiş qidalardan ibarətdir. Xüsusilə son 20 il ərzində qida industriyasındakı heyrətamiz dəyişmələrə həzm sistemimiz lazımi adaptasiyanı göstərə bilməmişdir. Nəticədə, distal nazik bağırsağa gələn hilus, qidanın tərkibi olaraq kasıblaşır və qalça bağırsağın selikli qişası zəifləyir. Qalça bağırsaqdakı həzm prosesində rol oynayan enterik hormonların təsirləri də azalır. Bu hal Metabolik Cərrahiyyə tədbiqatlarının əsas məntiqini formalaşdırır.

Ən sadə ifadə ilə, metabolik cərrahiyyə tədbiqatları ya yeməkləri qalça bağırsağa aparır ya da qalça bağırsaq yeməklərə yaxınlaşdırılır. Aparılan Qastrik Bypass (RYGBP, Biliopankreatik Diversiya (BPD) və Duodenal Switch (DS)) proseduraları ilə yeməklər qabaq bağırsağı bypass edib qalça bağırsağa istiqamətləndirilməkdədir; Qalça bağırsağın interpozisiya əməliyyatları ilə də qalça bağırsaq, yeməklər ilə həzmin daha əvvəlki mərhələsində rastlaşır  (Cədvəl 2). Əməliyyatların indiyə qədər qeyd edilən təsirlərinin nazik bağırsaqdan gələn enterik hormonlar (inkretinlər) səbəbi ilə ortaya çıxdığı ifadə edilmişdir. Ən çox bilinən inkretinlər Glucagon Like Peptide-1 (Qlukaqona oxşar peptid-a=GLP-1) və Glucose-dependent insulinotropic peptide (qlyukozadan asılı insulinotropik peptid=GIP)-dir. Inkretinlər həzm prosesi ərzində ifraz olurlar və insulinin təsirini artırırlar. Həm insulin, həm də qlyukagona olan təsirləri qlyukozadan asılıdır. Beta hüceyrələrinin oyadılması və insulinin ifrazı venadaxili qlyukozanın verilməsindən daha çox, oral yoldan alınan qlyukoza ilə baş verməkdədir. Bu fərqə də “İnkretin effekt” (İnkretinin effekti) adı verilir. Şəkər xəstələrində xəstəliyin dərəcəsindən asılı olaraq dəyişsə də, sağlam insanlardan fərqli şəkildə və qlyukoza vermə yolundan asılı olmadan inkretin effekti və insülin ifrazı təsirlənmişdir. Bu təsir gecikmə, lazımi səviyyəyə çata bilməmə və/və ya uzanma şəklində ola bilər. Bu təsir əhəmiyyətlidir. Çünki, inkretin effekti yeməkdən sonra hipeqlisemiyada təyin edici təsirə malikdir. Hər iki inkretinin əldə edilməsi də insulinin ifrazatı və effekti üstündə təsirlidir, sadəcə GLP-1, qlyukaqon ilə qismi antaqonizmə girərək təsirlərini azaldır. Aclıq olanda səviyyələri azalır və qidanın qəbulu ilə artır. GİP-nin əsas təsiri qlyukozadan asılı insulinin sekresiyasını oyatmaqdır. Endojen GLP-1 isə distal nazik bağırsaqdakı L hüceyrələrində ifraz olunur. Eyni vaxtda, qlyukaqonu da kodlayan geniş bir proqlyukaqon molekulasından əldə edilir. GİP-yə oxşar şəkildə açlıqda səviyyələri azalır və toxluqda artır. Həm pankreatik beta hüceyrələrindən insulinin ifrazı, həm də qastro-intestinal hərəkətlərə təsirləri vardır (30-32). Metabolik cərrahiyyə proseduralarından sonra inkretin səviyyələrində çox aşkar artım olması və bu tədbiqatların qan şəkərinə təsirlərinin inkretinlərdən ötrü ola biləcəyi bildirilmişdir (33-41). Həmçinin bildirilmişdir ki, GLP-1 aktivasiyası bu molekulaya ait beyindəki resseptorlar vasitəsilə toxluq hissi və doymağa səbəb olur (42). İlk olaraq, Gila Monster adlı laboratoriya heyvanının tüpürcək vəzindən əldə edilən Exenatide molekulası sentetik bir GLP-1 analoqudur. Bu analoqun insandakı təbii GLP-1 ilə homologiyası təxminən 53%-dir (43-44). Daha da vacib olan, təbii GLP-1-i katalizasiya edən DPP-4 (dipeptidil peptidaz 4) enzimi tərəfindən də kataboliz olunmazlar (30, 31). Buna baxmayaraq, GLP-1 analoqlarının istifadə edildiyi birgə rejimlərdə belə, ADA (American Diabetes Association) tərəfindən təyin edilən hədəflərə (HbA1C <7) xəstələrin ancaq 50%-lik bir hissəsi nail olmaqdadır (45). Metabolik cərrahiyyə tətbiq edilən xəstələrdə isə diabetik düzəlmə 98% nisbətində görülməkdədir. Bu vəziyyət nəzərə çatdırır ki, Metabolik Cərrahiyyədən sonra ortaya çıxan pato-fiziolojik dəyişikliklər sadəcə inkretin nəzəriyyələri ilə izah edilə bilməz. Belə yüksək dərəcədə bir düzəlməyə səbəb oan digər pato-fiziolojik mexanizmlər isə hələ də izah edilməyi gözləməkdədir.

Yüksək dərəcədə düzəlmə imkanı verən bütün mexanizmlər tam izah edilməsə də, Metabolik Cərrahiyyə tədbiqatları Metabolik Sindrom və elementlərinin müalicəsində təsirli və uzun müddəti bir düzəlmə təmin edir (46-52). Günümüzdə aparılan Metabolik Cərrahiyyə əməliyyatlarının texnikasından asılı olaraq dəyişsə də, bu düzəlmə nisbətlərinə dair 8 ilə 30 illik izləmənin nəticələri də bilinməkdədir. Ayrıca Metabolik Cərrahiyyə tədbiqatları piylənmə olan xəstələrdə həyatlarının müddətini uzadır və xərçəng xəstəliyinə düçar olma tezliyinə də müsbət şəkildə təsir göstərir (53-57). Bəlkə də ən vacib olanı, bu tədbiqatların 2-ci tip diabetdə 75% ilə 98% arasında dəyişən nisbətlərdə düzəlmə təmin etməsidir (58-64). Ancaq, hər xəstə bu tədbiqatlardan eyni ölçüdə fayda görə bilməməkdə və bu səbəblə də əməliyyatdan sonra hansı xəstədə, 2-ci tip diabetin sağalmasının nə ölçüdə olacağı ilə əlaqədar bir sıra faktorlar təyin edilmişdir. Bunların arasında ən əsasları olaraq, əməliyyatdan qabaqkı cəmi xəstəlik müddəti, bədəndə qalan insulin ehtiyatı və bunun aktivliyi ilə birlikdə digər yan xəstəliklər sayıla bilər (65-70).

Son illərdə həzm fiziologiyası ilə bağlı məlumatlarımızın artması ilə bərabər, aclıq, toxluq, energiya qəbulu və istifadəsini kontrol edən nevro-hormonal mexanizmlər daha yaxşı dərk edilmişdir. Bu məlumatların işığında bəlkə də ən vacib olaraq bu qeyd edilməlidir ki, metabolik cərrahiyyə tədbiqatları, mexanik bir yeni pasaj və ya spesifik olmayan malabsorbsiyadan daha çox, bağırsaq mənbəli hormonal keçiricilik mexanizmlərində dəyişiklik apararaq 2-tip diabetin gedişatını dəyişdirir.

Günümüzdə cerrahi indikasiya üçün xəstənin bədən kütlə indeksi 35-dən çox olmalıdır və bir yan xəstəliyi olmalıdır və ya bir yan xəstəlik olmadan bədən kütlə indeksi 40-dan çox olmalıdır. Xəstələr arasında belə bir hədd olduğundan ötrü 2-tip diabetiklərin ancaq müəyyən bir hissəsi bu kriteriyalara uyğun gəlməkdədir. Ancaq, bu da unudulmamalıdır ki, bu indikasiyalar bariatrik cərrahiyyənin xüsusilə çox saylarda aparıldığı ölkələrdəki (Məs. ABŞ) xəstə populyasiyaları nəzərə alınaraq götürülmüşdür. Buna baxmayaraq, Asiya ölkələrindəki və hətta Amerikadakı fərqli irqlərə aid şəxslər arasında belə ciddi bir fərlilik vardır (71). İspan və Asiya irqinə mənsub şəxslərdə bədənin əzələ kütləsi nisbəti, digər irqlərə nisbətən daha az miqdarda olub, 2-ci tip diabet bu şəxslərdə daha alçaq bədən kütlə indeksi dəyərlərində ortaya çıxmaqdadır (71, 72). Bu səbəblə, hər cəmiyyətdə metabolik cərrahiyyə tədbiqatları o cəmiyyətin faktları nəzərdə tutularaq aparılmalıdır.

Bununla bərabər, nəticə olaraq, 2-ci tip diabetin cərrahiyyə metodlarla müalicə edilə bilməsi hələ də soruşdurulmalı və digər mekanizmlər ilə izah edilməli bir tədbiqatdır. Pre-kliniki çalışmalar və kliniki seriyalar 2-ci tip diabetin potansial olaraq cərrahi metodlarla müalicə edilə bilən bir xəstəlik olduğunu göstərməkdədir. Bu mövzu ilə əlaqədar olaraq hər cəmiyyət və ölkə öz xəstə xarakteristikalarını da nəzərdə tutaraq yaxşı planlanmış kliniki çalışmalar ilə uyğun xəstə profilini ortaya qoya bilməlidir. Mövzunun daha dərin şəkildə araşdırılması qastro-intestinal fiziologiya, insulin müqaviməti və yeni anti-diabetik müalicə metodlarının daha yaxşı başa düşülməsinə də dəstək verəcəkdir.

az.metabolikcerrahi.com saytının tərkibi məlumat üçün hazırlanmışdır, tibbi diaqnoz və müalicə xüsusiyyəti daşımır.
az.metabolikcerrahi.com saytının tərkibi icazəsiz və mənbə göstərilmədən köçürülə bilməz.
Sitemap
go to top